工伤认定仲裁申请书
在眼下市场经济活跃的社会，申请书与我们的生活息息相关，申请书是我们提出请求时使用的一种文书。写起申请书来就毫无头绪？以下是小编帮大家整理的工伤认定仲裁申请书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
申请人：杨某，男，汉族，二零xx年二月二日出生，驾驶员，身份证号：XXXX，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，
被申请人：连云港宁海XX建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号 。
法定代表人：徐XX。
请求事项：
一、请求被申请人为申请人补办二零xx年三月至劳动终止日的社会保险。
二、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计xx元。
事实与理由：
申请人于xxx九年三月一日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，二零xx年四月一零日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G八二五零九号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与二四二省道路交叉路口处时，被一辆苏G八六三三一号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证xx。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近xx元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxx]第四九九号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，二零xx年五月一七日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxx】五七八号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求
此致
连云港市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：杨某
二零xx年 九月 一二日
申请人：____________
被申请人：____________
法定代表人：____________
案由：工伤待遇争议
劳动仲裁请求事项：
一、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元；
二、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元；
三、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元；
四、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元；
五、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元；
六、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元；
七、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元；
八、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元；
九、请求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元；
一零、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元；
一一、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由：
_______年_______月______日_______分左右，员工______在______工作时，不慎___________当天送入____________医院进行救治，__________年______月______日办理了，共住院______天。出院诊断为：__________________。_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向______劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的'请求。
此致
_______劳动争议仲裁委员会
申请人（签名）：__________
_______年____月_____日
申请人：王__，男，___年五月一一出生，汉族，__市朝阳区__公司职工，住__市__区__街道__楼__单元__号，电话：_________
被申请人：__市______有限责任公司
地址：__市朝阳区___街道___号
法定代表人：李__职务：董事长
电话：________邮编：____
申请事项和理由：
申请人王__诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年__月__日已审理完结，下达了[_____]_法民初字第___号民事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告__市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王__工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二一六条、二三二条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
__市__区人民法院
申请人：王__
____年__月__日
申请人：xxx，男、汉族、干部，一九六三年一月二七日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼二栋东单元四零一室。
请求事项：
一、恳请给予受害人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
二、赔偿受害人xxx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共六六一三六.五一元。
事实和理由：
在二零xx年九月二八日下午三时三零分左右，xxx所长驾驶晋、HW六六九九轿车带领xxx、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约五时三零分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人xxx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
一、左肩部、胸部软组织损伤。
二、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
三、右侧胸腔积液。
四、脑外伤综合症。
于同年一零月一四日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于二零xx年一二月八日作出(二零xx)第零零一二号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿xxx医药费一五三六六.八一元;陪侍费一八零零元;住院期间生活费、营养费二五零零元;交通费二六七零元;一次工伤性医疗补助金二七八零零元;精神损害抚慰金一六零零零元，共合计六六一三六.五一元。
此致
申请人：xxx
二零xx年一二月二五日
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