保险缴纳委托书
本人，姓名：___性别：_出生年月：____年_月_日身份证号：__________________因本人户籍在河北省秦皇岛市昌黎县，需把以前在贵处缴纳的.医疗保险转移到河北省秦皇岛市昌黎县，因本人现在外地，不方便前去办理，特委托__代为办理转移手续，望给予办理。
委托人：___身份证号：__________________签字：___
被委托人：___身份证号：__________________签字：___
社会保险事业局：
兹委托___（身份证号码：_________________）负责办理（社会保险缴费证实 ），请予以办理，由此产生的一切责任和后果由我本人承担，与贵单位无关。
特此申明！
授权期限：二零xx年__月__日—二零xx年__月__日
委托人：___（身份证号：_________________）（此处盖手印）被委托人：___（身份证号：_________________）（此处盖手印）
____年__月__日
本人系保单编号__________________的投保人，因_________________________________________之故不便前来贵公司缴纳保险费，由下述受委托人至贵公司代为缴纳：
□首期保险费，保费金额为：_____________元；
□续期保险费/追加保险费，保费金额为：___________元。
现提供其个人信息如下，供贵公司核实：
受委托人姓名：__________________________
证件号码：__________________________
联系电话：__________________________
本人在此作如下申明：贵公司向受委托人出具及送达的收款凭证视为本人已收到。
委托人（签名）：_______________受委托人（签名）：_______________日期：_______________
见证人/保险营销员声明：与本人关系：___________________________证件名称：___________________________
本人证实 已核实委托人（投保人）的有效身份证件，已核实委托人与受委托人的关系，并在此确认该委托书由委托人及受委托人亲笔签名。
保险营销员签名：_______________代码：_______________日期：_______________
公司填写栏
本人已核对受委托人身份证件原件，所留存的复印件与原件一致。
经办人签名：__________________日期：__________________
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